¿Qué es la enfermedad diverticular?

La enfermedad diverticular es el nombre general que se le da a la enfermedad que crea pequeñas bolsas o sacos en la pared del colon y a las complicaciones que pueden surgir de la presencia de estas bolsas. Existen muchos términos relacionados con la enfermedad diverticular que pueden resultar confusos y merecen ser definidos. Las bolsas o sacos individuales se denominan divertículos. Varias bolsas o sacos (el plural de la palabra divertículo) se denominan divertículos.

¿Qué es la diverticulosis?

El término diverticulosis se refiere simplemente a la presencia de divertículos en el colon, pero sin complicaciones ni problemas derivados de estas bolsas. La presencia de diverticulosis puede provocar diversas complicaciones, como diverticulitis, perforación, estenosis, fístula y hemorragia.

¿Qué parte del colon se ve afectada por la diverticulosis?

Los divertículos pueden formarse en todo el colon, pero en Estados Unidos y otros países occidentales, el colon sigmoide es el lugar más común para su formación. Los divertículos del ciego y del colon ascendente se observan ocasionalmente en Estados Unidos, pero son mucho más frecuentes en Asia.

¿Cuáles son las causas de la diverticulosis?

Se desconoce la causa exacta de la diverticulosis. La teoría más aceptada es que la baja cantidad de fibra en la dieta provoca que las heces se sequen, lo que obliga al colon a generar mayor presión para moverlas. Esta alta presión hace que los puntos más débiles de la pared del colon se abulten, especialmente en los puntos donde los vasos sanguíneos la atraviesan. Además de la formación de divertículos, la mayor presión en el colon puede provocar que los músculos de la pared del colon se agranden o se hipertrofien.

La diverticulosis es muy común, y la proporción de la población que la padece aumenta con la edad. Es poco común que las personas menores de 30 años la tengan, pero aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de las personas de 60 años la padecen, y entre el 50 % y el 80 % de las personas de 80 años. La mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomas. De hecho, solo entre el 10 % y el 20 % de las personas con diverticulosis desarrollan síntomas, y de estas, solo entre el 1 % y el 20 % necesitan hospitalización y solo alrededor del 1 % requieren cirugía.

¿Cuáles son las complicaciones de la diverticulosis?

Diverticulitis

La complicación más común de la diverticulosis es la diverticulitis.

La diverticulitis es una inflamación del colon que se cree que es causada por la perforación de uno de los sacos. Se estima que entre el 10% y el 20% de las personas con diverticulosis desarrollarán diverticulitis.

Los síntomas más comunes de la diverticulitis simple son dolor abdominal o pélvico, sensibilidad abdominal y fiebre. La diverticulitis complicada se produce cuando surgen complicaciones secundarias tras un episodio de diverticulitis, como la formación de abscesos y la perforación del colon con peritonitis. Un absceso es una acumulación de pus encapsulada por el cuerpo, y la peritonitis es una infección que se disemina libremente por el abdomen. La peritonitis suele provocar que los pacientes se enfermen gravemente y puede ser mortal.

Una vez que una persona sufre un episodio de diverticulitis, corre el riesgo de sufrir nuevos episodios y desarrollar complicaciones. Es difícil definir el riesgo exacto de un ataque recurrente de diverticulitis en una persona que ya ha sufrido uno, y existen muchos factores que pueden influir en este riesgo, como la edad del paciente y la gravedad del ataque inicial. La complicación más temida de la diverticulitis es la perforación y la peritonitis, que a menudo requieren cirugía de urgencia y la creación de una colostomía. Varios estudios han demostrado que la gran mayoría de los pacientes que sufren esta complicación nunca han presentado síntomas previos relacionados con sus divertículos.

Estenosis/Estrechamiento/Fístula

Otras complicaciones de la diverticulosis incluyen sangrado, la formación de un estrechamiento en el colon que dificulta el paso de las heces (llamado estenosis) o la formación de un trayecto hacia otro órgano o la piel (llamado fístula). Cuando se forma una fístula, lo más común es que conecte el colon con la vejiga. También puede conectar el colon con la piel, el útero, la vagina u otra parte del intestino.

Diverticulitis crónica

La diverticulitis crónica es la afección en la que los pacientes pueden sufrir episodios repetidos de diverticulitis o un curso prolongado de un solo episodio. También se refiere a las complicaciones que surgen de los episodios repetidos, como la estenosis y la fístula.

Sangrado

Finalmente, los divertículos pueden sangrar. El sangrado puede ser leve, en forma de una pequeña cantidad de sangre roja mezclada con las heces durante un episodio de diverticulitis, o puede ser grave, con la expulsión de coágulos de sangre oscura que pueden o no ocurrir durante un episodio de diverticulitis. El tratamiento del sangrado diverticular difiere significativamente del de otras formas de enfermedad diverticular. En resumen, la mayoría de los casos de sangrado se detienen con cuidados de apoyo en el hospital o con técnicas mínimamente invasivas como la angiografía o la colonoscopia.

¿Quiénes tienen riesgo de padecer enfermedad diverticular?

Un factor de riesgo es algo que aumenta la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad o problema. Existen muchos factores de riesgo para la enfermedad diverticular, entre ellos:

• Dieta baja en fibra. Las dietas bajas en fibra, frutas y verduras, y altas en carne roja, son factores de riesgo para desarrollar enfermedad diverticular. Una dieta deficiente en fibra puede aumentar el riesgo hasta tres veces, por lo que añadir fibra a la dieta puede ayudar a proteger el colon de la enfermedad diverticular. Anteriormente, a los pacientes con diverticulosis se les recomendaba evitar los frutos secos, las semillas y las palomitas de maíz, ya que se creía que esto podía aumentar el riesgo de diverticulitis, pero estudios más recientes han demostrado que esta recomendación no es cierta.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El uso de AINE, como el ibuprofeno, para afecciones como la artritis se ha asociado con complicaciones de la diverticulosis.

• Estado inmunitario. Los pacientes con sistemas inmunitarios debilitados por medicamentos (esteroides o medicamentos inmunosupresores para un trasplante de órgano) tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones más graves, como la perforación colónica.

• Alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede aumentar el riesgo de diverticulitis entre dos y tres veces en comparación con la población general.

• Edad y sexo. No está claro hasta qué punto la edad y el sexo son un factor de riesgo para las complicaciones de la diverticulosis. Las mujeres tienden a presentar complicaciones de la diverticulosis más tarde que los hombres. Antes se creía que los pacientes que sufrían un ataque de diverticulitis antes de los 50 años tendrían una forma más virulenta de la enfermedad, pero esto no parece ser así.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad diverticular?

Como se mencionó, la mayoría de los pacientes con diverticulosis no presentan síntomas. Los síntomas más comunes de la diverticulitis son dolor abdominal y fiebre.

El dolor abdominal de la diverticulitis suele ser en la parte inferior y/o en el lado izquierdo del abdomen. El dolor suele ser agudo y constante, y puede parecer irradiarse a la pierna, la ingle, la espalda y el costado. También puede observarse un cambio en los hábitos intestinales, como diarrea o estreñimiento.

Los pacientes también pueden presentar síntomas urinarios, como mayor necesidad de orinar y urgencia urinaria.

Los pacientes con complicaciones de la diverticulitis pueden presentar síntomas más crónicos o de larga duración. Las heces delgadas o el estreñimiento pueden indicar la formación de una estenosis. La orina oscura y turbia, o la presencia de aire en la orina, pueden indicar la formación de una fístula vesical.

¿Cómo se diagnostica?

La enfermedad diverticular y sus complicaciones se diagnostican generalmente mediante la historia clínica y la exploración física del paciente, a menudo con la ayuda de pruebas diagnósticas. Síntomas como el dolor y la sensibilidad abdominal no son específicos de la diverticulitis, y es importante distinguirla de enfermedades que pueden afectar a otros órganos del abdomen, como el apéndice, la vesícula biliar, el estómago, el intestino delgado, los ovarios, el útero, la próstata y la vejiga. Una historia clínica y una exploración física minuciosas pueden ayudar a precisar el diagnóstico o descartar otras posibilidades.

Las pruebas más comunes para ayudar a diagnosticar la diverticulitis y sus complicaciones son los análisis de sangre, los análisis de orina y la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis. La tomografía computarizada (TC) se considera el método de referencia para diagnosticar la diverticulitis. Permite identificar la parte del colon afectada y detectar la presencia de abscesos, estenosis o fístulas. A menudo se realizan análisis de sangre, y un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar la presencia de infección. Un análisis y cultivo de orina puede detectar una infección del tracto urinario, lo que aumenta la sospecha de una fístula entre el colon y la vejiga, ya que la orina estaría contaminada con heces del colon.

¿Cómo se trata la enfermedad diverticular?

La enfermedad diverticular puede desarrollarse de muchas formas y los pacientes pueden presentar diversos grados de gravedad. Como es de esperar, no existe un único mejor tratamiento para todas las formas de enfermedad diverticular. La siguiente descripción intentará describir varios tratamientos comunes para las diferentes formas en que las personas pueden presentar la enfermedad diverticular.

La mayoría de las personas con diverticulosis nunca desarrollarán problemas derivados de ella.

A los pacientes diagnosticados con diverticulosis mediante una colonoscopia de rutina o mediante otras pruebas, y que no presentan síntomas de diverticulitis, se les recomienda considerar aumentar la fibra en su dieta. Si bien se desconoce la cantidad ideal de fibra para disminuir los ataques de diverticulitis u otros problemas derivados de la diverticulosis, generalmente se recomienda que las personas con diverticulosis consuman entre 20 y 30 gramos de fibra al día.

Las personas con diverticulosis consumen entre 20 y 30 gramos de fibra al día.

Al hablar de las opciones de tratamiento para la diverticulitis, es conveniente dividirlas en dos categorías: tratamiento para la diverticulitis aguda y tratamiento para la diverticulitis crónica.

Tratamiento para la diverticulitis aguda

El tratamiento para la diverticulitis aguda consiste en el tratamiento de un nuevo episodio de diverticulitis, así como de un episodio recurrente. La mayoría de los pacientes con un episodio agudo de diverticulitis encontrarán alivio con antibióticos y cambios temporales en la dieta. La mayoría de estos pacientes no requerirán hospitalización. Los pacientes sin fiebre significativa ni cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, que toleren la ingesta de líquidos por vía oral, pueden ser tratados con antibióticos orales y una dieta baja en fibra o exclusivamente líquida, hasta que el episodio remita.

Los pacientes que presenten signos de un episodio más grave, como un recuento elevado de glóbulos blancos, fiebre alta, cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, o aquellos que no mejoren con antibióticos orales, deberán ser hospitalizados para recibir hidratación y antibióticos intravenosos. A menudo se recomienda una colonoscopia varias semanas después de la recuperación de un episodio inicial de diverticulitis para descartar otra causa de la enfermedad reciente (cáncer u otra afección inflamatoria del colon).

Los pacientes que sufren un episodio grave de diverticulitis corren el riesgo de desarrollar un absceso. Un absceso es una acumulación de pus que resulta de la ruptura de un divertículo inflamado, y los abscesos pueden detectarse mediante tomografía computarizada (TC).

Los abscesos pequeños pueden tratarse solo con antibióticos, pero los abscesos más grandes pueden requerir un procedimiento llamado “drenaje percutáneo”, que utiliza imágenes radiológicas para colocar un drenaje a través de la piel hasta el absceso.

Tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda;

La cirugía para la diverticulitis aguda se limita a algunas circunstancias.

Estas incluyen:

• Un episodio de diverticulitis que provoca la perforación del colon, lo que resulta en la fuga de pus o heces a la cavidad abdominal y causa peritonitis.

• Los pacientes con perforación colónica suelen estar bastante graves y presentan dolor abdominal intenso y alteraciones en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estos pacientes a menudo requieren cirugía de urgencia.

• Un absceso que no puede drenarse de forma segura mediante drenaje percutáneo, o si el drenaje percutáneo fue ineficaz. El paciente no mejora con el tratamiento médico adecuado, que incluye antibióticos intravenosos y hospitalización.

A menudo se requiere un tratamiento agresivo, incluida la cirugía, para pacientes inmunocomprometidos (pacientes que han recibido un trasplante de órganos o que están recibiendo quimioterapia).

Existen varias opciones quirúrgicas para el tratamiento de la diverticulitis aguda.

Para todas estas opciones se pueden utilizar técnicas quirúrgicas laparoscópicas (mínimamente invasivas) o abiertas tradicionales.

Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen: la extirpación de la parte afectada del colon, con o sin colostomía; el lavado de la cavidad abdominal dejando el colon en su lugar; o la creación de una ostomía (una abertura quirúrgica entre un órgano interno y la superficie corporal) para desviar el flujo fecal sin extirpar el colon.

La extirpación de la porción afectada del colon, generalmente el colon sigmoide, es el procedimiento quirúrgico más común para el tratamiento de la diverticulitis aguda. Una vez extirpada dicha porción, el cirujano debe decidir si reconectar el colon al recto o crear una colostomía. Una colostomía es un procedimiento en el que el extremo del intestino se exterioriza a través de la pared abdominal y las heces se depositan en una bolsa que se adhiere a la piel.

Reconectar el colon y evitar una ostomía representa una gran ventaja para el paciente. La reversión de una colostomía posteriormente puede ser un procedimiento complejo y conlleva riesgos significativos. Sin embargo, también existe el riesgo de que la reconexión del colon no cicatrice correctamente, lo que podría provocar una fuga y una infección persistente. Se cree que el riesgo de fuga es mayor, entre un 6 % y un 19 % frente a un 5 %, cuando el paciente está gravemente enfermo de diverticulitis.

Para minimizar el riesgo de fuga de colon, el cirujano puede optar por proteger el intestino reconectado extrayendo un segmento de intestino delgado. Este procedimiento, llamado ileostomía de asa protectora, permite que las heces salgan del cuerpo y eviten el intestino reconectado mientras cicatriza. Después de 2 a 3 meses, el proceso de cicatrización intestinal debería estar completo y la ileostomía puede reconectarse, retirando la ostomía y permitiendo que las heces pasen normalmente por debajo. El cirujano evaluará los riesgos asociados a cada uno de estos escenarios y luego considerará cuidadosamente la mejor opción para cada paciente.

Una estrategia alternativa que ha surgido recientemente para el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada es realizar un lavado abdominal laparoscópico. Esta técnica consiste en utilizar técnicas laparoscópicas para inspeccionar el abdomen, drenar el pus y lavar la cavidad abdominal. El objetivo es eliminar el líquido infectado, colocar un drenaje para controlar cualquier efluente adicional, permitir que el colon cicatrice y evitar la extirpación quirúrgica de la porción afectada del colon, siempre que sea posible, en la fase aguda o, en algunos casos, por completo. Esta técnica se ha utilizado con mayor frecuencia en pacientes con absceso o perforación de colon y propagación de la infección, pero sin diseminación de heces al abdomen.

La principal crítica a esta técnica es que la sección inflamada del colon permanece en su lugar, lo que expone al paciente al riesgo de una infección continua o recurrente. Se trata de una técnica relativamente nueva y, en comparación con las estrategias de tratamiento tradicionales, sus resultados aún no están bien definidos. Se están realizando estudios para determinar si esta técnica tiene un papel adecuado en el tratamiento de pacientes con diverticulitis.

Tratamiento de la diverticulitis crónica

El tratamiento de la diverticulitis crónica consiste en el tratamiento de la enfermedad recurrente, o de las complicaciones que pueden resultar de un ataque agudo. En general, el tratamiento de la diverticulitis crónica implica una cirugía para extirpar, las porciones afectadas del colon, generalmente el colon sigmoide, y luego, reconectar el colon (véase la Figura 8). Esta operación puede realizarse mediante, técnicas laparoscópicas o cirugía abierta tradicional. Las principales ventajas de la cirugía laparoscópica son una incisión más pequeña y una recuperación más rápida.

No es necesario extirpar todas las partes del colon que presentan, divertículos. Solo es necesario extirpar la porción del colon afectada, y asegurar que la reconexión del colon se realice, entre la porción blanda y sana del colon y el recto.

La cirugía de colon conlleva muchos riesgos. Como se mencionó anteriormente, existe el riesgo de que la reconexión no cicatrice correctamente y el colon pueda tener fugas fecales. Dado que la cirugía para la diverticulitis crónica generalmente se realiza de forma programada, el riesgo de fuga de colon es menor que si la operación se realiza de urgencia.

El riesgo más común asociado con la cirugía de colon es la infección. La cirugía puede provocar una infección de la herida, que puede limitarse a la piel y la grasa subyacente, o puede provocar una infección que se propague por el abdomen. Las infecciones de la herida se tratan abriendo la herida y realizando cambios de apósitos, pero las infecciones más profundas se tratan con antibióticos y drenaje percutáneo o cirugía abierta.

El colon sigmoide se encuentra directamente sobre el uréter izquierdo, que es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga. Durante la cirugía, existe el riesgo de que el uréter izquierdo se lesione al extirpar el colon sigmoide, especialmente si ha habido muchos episodios de diverticulitis. Para reducir este riesgo, su cirujano podría solicitar a un urólogo la colocación temporal de un stent o tubo en uno o ambos uréteres durante la cirugía, con el fin de identificarlos y evitar lesiones. Los uréteres también corren el riesgo de sufrir una infección del tracto urinario, ya que suelen llevar un catéter para drenar la vejiga durante y después de la cirugía. Otros riesgos incluyen, entre otros, neumonía posoperatoria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, coágulos sanguíneos en las piernas y, en ocasiones, en los pulmones, insuficiencia orgánica e incluso la muerte.

Dado que la cirugía conlleva riesgos significativos, los beneficios deben superarlos. Los principales beneficios de la cirugía para la diverticulitis crónica son prevenir las recaídas o curar las complicaciones, como la estenosis o la fístula.

Un paciente que ha sufrido un episodio de diverticulitis corre el riesgo de sufrir otro. El riesgo de un nuevo ataque tras un ataque inicial de diverticulitis no complicada es bajo, con tasas que varían ampliamente entre el 1,4 % y el 18 %. El riesgo de un nuevo ataque aumenta con cada ataque posterior. Anteriormente se creía que los ataques repetidos aumentaban el riesgo de que el paciente requiriera cirugía de urgencia y una colostomía, por lo que se requería una resección preventiva del colon sigmoide una vez que el paciente se hubiera recuperado.